Разрыв чашечно-лоханочной системы почки

Введение
Спонтанный разрыв (апоплексия) чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) является редко встречающимся осложнением различных урологических заболеваний [1].
В научной литературе описаны единичные наблюдения случаев развития идеопатической апоплексии ЧЛС, которые рядом ученых ставятся под сомнение [2].
По мнению большинства авторов, употребление термина «спонтанный» касательно разрыва (апоплексии) полостной системы почки допустимо при отсутствии внешней травмы; ранее перенесенных эндоурологических манипуляций/операций; внешнего воздействия на мочеточник (опухоль и т. п.); деструктивного заболевания почек, а также при отсутствии в анамнезе у пациента предшествующих операции в забрюшинном пространстве со стороны поражения [3].

Несмотря на то что спонтанный разрыв ЧЛС является ургентным урологическим заболеванием и требует незамедлительных действий, до настоящего времени отсутствуют единые диагностические алгоритмы и лечебная тактика. Встречаются случаи несвоевременной диагностики и неоправданной отсрочки хирургического вмешательства.

Материалы и методы исследования
В период с 2010 по 2018 г. нами наблюдались и были оперированы 649 пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ), осложнившейся развитием почечной колики и/или обструктивным пиелонефритом. Мужчин было 358 (55,2%), женщин — 291 (44,8%). Возраст больных колебался от 18 до 86 лет, средний возраст составил 41,1 года. Из них у 2 (0,3%) пациентов при поступлении в стационар был выявлен спонтанный разрыв ЧЛС на фоне уретеролитиаза. Приводим одно из таких клинических наблюдений.
Пациент К. 53 лет был доставлен в приемный покой клиники с диагнозом правосторонней почечной колики. Из анамнеза известно, что в течение недели пациент К. находился в одной из районных больниц Ленинградской области, где получал анальгетическую терапию на фоне имевшего место нетипичного болевого синдрома, а также курс антибактериальной терапии в связи с выявленными воспалительными изменениями в анализах крови и мочи.
При поступлении в нашу клинику пациент предъявлял жалобы на сохраняющиеся распирающие боли в поясничной области справа, с иррадиацией по правому фланку живота, увеличение правой половины мошонки, вздутие живота.

При физикальном осмотре были выявлены болезненность в правой половине живота, выраженная слабость. По данным лабораторного обследования количество лейкоцитов в крови составляло 9,39 х 109/л без выраженных изменений со стороны лейкоцитарной формулы. Отмечалось повышение уровня С-реактивного белка до 56,96 мл/л, уровня креатинина — до 230,66 мкмоль/л и мочевины — до 12,31 ммоль/л. Ранее лабораторных признаков почечной недостаточности у пациента не выявлялось. В общем анализе мочи диагностированы микрогематурия и лейкоцитурия.

При ультразвуковом исследовании определено скопление жидкости в правом периренальном пространстве, выявлена гидронефротическая деформация правой почки. Левая почка обычных размеров с единичными простыми кистами. Для уточнения диагноза было проведено рентгенологическое обследование, по результатам которого диагностированы МКБ, конкремент правого мочеточника в верхней трети, дефект стенки лоханки правой почки в области пиелоуретерального сегмента с затеком контрастированной мочи в паранефральную, парауретеральную и забрюшинную клетчатку (рис. 1 а, б).


Рис. 1. Компьютерная томография:
а — конкремент верхней трети правого мочеточника, уринома справа; б — разрыв ЧЛС правой почки, уринома справа.

В условиях общей анестезии было проведено дренирование правой почки путем чрезкожной перкутанной нефростомии и стентирования правой почки (рис. 2). Уринома дренирована пункционно. В послеоперационном периоде отмечались уменьшение выраженности болевого синдрома, значительное улучшение общего состояния и лабораторных показателей (креатинин — 99,54 мкмоль/л; мочевина — 7,02 ммоль/л; С-реактивный белок — 37,84). Контрольная компьютерная томография показала отсутствие экстравазации контрастного вещества из почечной лоханки. Конкремент из верхней трети правого мочеточника смещен краниально и визуализируется в верхней группе чашечек правой почки.


Рис. 2. Рентгенограмма. Дренированная правая почка

Пациент выписан на 5-е сутки из стационара в удовлетворительном состоянии. Через месяц ему выполнена перкутанная мининефролапаксия через имеющийся нефростомический ход. Пациент выписан на 2-е сут после операции в удовлетворительном состоянии.

Результаты и их обсуждение. Научные публикации, описывающие единичные случаи спонтанного разрыва паренхимы почки вследствие наличия сосудистых аномалий, опухоли, кист или других патологических изменений почки, встречаются достаточно часто [4]. В то время как разрыв (апоплексия) полостной системы почки является редким урологическим заболеванием, которое, как правило, возникает как осложнение после ранее перенесенных травм и/или оперативных вмешательств [1, 5, 6]. Стоит отметить возможность развития разрыва ЧЛС не только в ближайшем, но и в отдаленном посттравматическом периоде. Подтверждением этому служит наблюдение H. Zhang et al., которые представили случай разрыва лоханки почки с развитием обширной забрюшинной уриномы через месяц после неосложненной, интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде, трансуретеральной контактной лазерной литотрипсии [7].

Гораздо реже встречаются случаи спонтанного разрыва (апоплексии) ЧЛС, не обусловленные внешним травматическим воздействием. Подобные состояния могут развиться у пациентов с уролитиазом на фоне почечной колики. Апоплексия ЧЛС возникает в области лоханочно-мочеточникового сегмента [2, 8, 9]. Однако риск развития апоплексии ЧЛС как осложнения МКБ крайне низкий. По данным С. М. Алферова и соавт., спонтанный(ое) повреждение ЧЛС наблюдается в 0,31% случаев от общей совокупности больных с МКБ [1]. Помимо МКБ к подобным состояниям могут привести и другие патологические изменения. В 2014 г. G. H. Chen et al. опубликовали описание 18 случаев спонтанного разрыва ЧЛС, из которых в 56% имела место обструкция мочеточника конкрементом, у 17% больных диагностирована стриктура мочеточника, а 22% наблюдений были расценены как идеопатическая апоплексия лоханки [2]. Интересным представляется клиническое наблюдение ученых из Южной Кореи, которые описали случай спонтанного разрыва мочеточника у пациента на фоне хронической задержки мочи [10].

Клиническая диагностика спонтанного разрыва ЧЛС представляет существенную сложность, так как может сопровождаться стертой клинической картиной, о чем свидетельствуют описанный нами клинический пример, а также публикации ряда авторов [2, 11].

При отсутствии признаков гнойно-септических осложнений основным методом лечения подобных состояний является срочное дренирование почки и уриномы. Некоторые ученые утверждают, что больным с апоплексией ЧЛС почки требуется только срочное стентирование. Проведение чрез- кожного дренирования почки авторы считают нецелесообразным. В обоих наших наблюдениях проводилось как ретроградное, так и перкутанное дренирование почки и уриномы, что позволило достигнуть удовлетворительных результатов лечения в кратчайшие сроки. Удаление конкремента проводилось вторым этапом не ранее чем через месяц. Подобной хирургической тактики придерживается и ряд других клиник.

Заключение
Спонтанный разрыв ЧЛС почки является крайне редким осложнением различных урологических заболеваний. Наиболее частым провоцирующим фактором является нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей конкрементом.
С целью успешного лечения пациентов с данной нозологией применяется методика немедленного отведения мочи. Удаление камней следует отложить до полного восстановления целостности полостной системы почки.


Список литературы: 

1. Алферов С. М., Левицкий С. А. Почечная колика с апоплексией чашечно-лоханочной системы. Урологические ведомости. 2016; 6 (5): 12-3. [AlferovS. M., Levitskiy S. A. Renal colic with apoplexy of the Cup-pelvic system. Urological statements. 2016; 6 (5): 12-3. (In Russian)]
2. Chen G. H., Hsiao P. J., Chang Y. H., Chen C. C., Wu H. C., Yang C. R., Chen K. L., Chou E. C., Chen W. C., Chang C. H. Spontaneous ureteral rupture and review of the literature. Am. J. Emerg. Med. 2014; 32 (7): 772-4. DOI: 10.1016/j.ajem.2014.03.034
3. Eken A., Akbas T., Arpaci T. Spontaneous rupture of the ureter. Singapore Med. J. 2015; 56 (2): 29-31.
4. Акопян Г., Григорян З. Спонтанные разрывы почки: клиника, диагностика, лечение. Врач. 2006; 8: 21-3. [Akopyan G.,
GrigoryanZ. Spontaneous ruptures of the kidney: clinic, diagnosis, treatment. Doctor. 2006; 8: 21-3. (In Russian)]
5. Самойлова Р. Я., Крючкова О. В., Оськин А. В., Зуева Н. С., Чумак Е. Е. Апоплексия как осложнение гидронефроза. Дифференциальная диагностика жидкости в брюшной полости. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2016; 2: 90-5. [Samoylova R. Ya., Kruchkova O. V., Os'kin A. V., Zueva N. S., Chumak E. E. Apoplexy as a complication of hydronephrosis. Differential diagnosis of fluid in the abdominal cavity. Kremlin medicine. Clinical Bulletin. 2016; 2: 90-5. (In Russian)]
6. Aggarwal G., Adhikary D. S. Spontaneous ureteric rupture, a reality or a faux pas? BMC Urol. 2016; 16: 37.
7. Zhang H., Zhuang G., Sun D., Deng T., Zhang J. Spontaneous rupture of the renal pelvis caused by upper urinary tract obstruction. A case report and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2017; 96 (50): e9190. DOI: 10.1097/MD.0000000000009190
8. Searvance K., Jackson J., Schenkman N. Spontaneous Perforation of the UPJ: A Case Report and Review of the Literature. Urol. Case. Rep. 2017; 10: 30-2.
9. Yanaral F, Ozkan A., Cilesiz N. C, Nuhoglu B. Spontaneous rupture of the renal pelvis due to obstruction of pelviureteric junction by renal stone: A case report and review of the literature. Urol. Ann. 2017; 9 (3): 293-5.
10. Choi S. K, Lee S., Kim S, Yoo K. H, Min G. E, Lee H. L. A rare case of upper ureter rupture: ureteral perforation caused by urinary retention. Korean J. Urol. 2012; 53 (2): 131-3.
11. Самойлова Р. Я., Маркина Н. Ю, Крючкова О. В., Оськин А. В. Апоплексия нижней группы чашечек левой почки при проведении экскреторной урографии. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2016; 1: 76-80. [Samoylova R. Ya., Markina N. Yu., Kryuchkova O. V., Os'kin A. V. Apoplexy of the lower group of cups of the left kidney during excretory urography. Kremlin medicine. Clinical Bulletin. 2016; 1: 76-80. (In Russian)]

Сведения об авторе:

Замятнин Сергей Алексеевич 
Цены, приведенные на сайте, не являются публичной офертой, носят информационный характер и могут быть изменены.